近年來，患者以篡改病歷資料為由，主張醫(yī)療機構存在過錯的醫(yī)療損害責任糾紛案件屢見不鮮。但考慮到醫(yī)療機構的實務操作，并不能一概將其對病歷資料的修補行為認定為篡改。本案以“補充或修正行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性”作為判斷合理的修補行為與存在過錯的篡改行為之間的界限，以解決實務中認定標準不一的問題。

基本案情

2021年2月12日下午，江西省寧都縣朱某因咳嗽、胸悶伴呼吸困難到當地衛(wèi)生院就診。次日，朱某再次來到衛(wèi)生院就診，醫(yī)生將其收治入院，并進行輔助檢查及治療。2月14日查房記錄顯示，朱某仍有胸悶伴呼吸困難，氣喘較前緩解，心電圖顯示“竇性心動過速，顯著ST壓低”，超聲檢查提示“彌漫性肝病聲像，考慮輕度脂肪肝、雙腎結石”。

2月15日上午9時，朱某在輸液過程中突然出現下肢繃直、意識障礙等情況。衛(wèi)生院醫(yī)生進行搶救未果，撥打“120”急救電話求助。12時20分，急救人員將朱某抬出病房，但朱某上車不久即心跳停止，被宣布死亡。寧都縣衛(wèi)生健康委于當晚封存病歷資料。因發(fā)現衛(wèi)生院存在封存當日補寫病歷資料的問題，原告李某甲等人對封存資料的真實性提出異議并拒絕簽名。

為查明朱某死因，經雙方委托，南昌大學醫(yī)學院病理與法醫(yī)學系出具《醫(yī)療事故爭議尸檢報告書》，尸檢意見顯示：朱某符合患間質性心肌炎導致急性心力衰竭死亡，其所患慢性腎盂腎炎和機化性肺炎對死亡起輔助促進作用。

原告李某甲、李某乙等訴稱：衛(wèi)生院未及時安排患者住院觀察、密切監(jiān)測患者病情，在患者情況出現異常時，也未采取有效措施進行搶救，在診治過程中存在多項過錯，且在患者死亡后，存在篡改病歷行為，依據《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，應直接認定衛(wèi)生院對患者的死亡存在過錯，并承擔全部賠償責任。

被告衛(wèi)生院辯稱：在對患者朱某的診療過程中，醫(yī)務人員的診療行為符合規(guī)范且履行了應盡的告知義務，患者出現病情變化后，醫(yī)務人員搶救積極、及時，患者的死亡實屬其病情突然惡化所致，未經鑒定，患者家屬并無證據證明衛(wèi)生院存在過錯，請求法院駁回患者家屬的訴訟請求。

裁判結果

江西省寧都縣人民法院于2022年6月30日作出民事判決：限衛(wèi)生院于判決生效之日起二十日內賠償李某甲等因朱某死亡所造成的死亡賠償金、喪葬費、尸檢費、冰凍費、尸檢輔助費、精神損害撫慰金以及親屬處理喪葬事宜的誤工費、交通費、住宿費等各項損失共計778468元，駁回李某甲等的其他訴訟請求。

該衛(wèi)生院向贛州市中級人民法院提出上訴。贛州市中級人民法院于2022年11月17日作出民事判決，駁回上訴，維持原判。

裁判理由

《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

法院生效裁判認為，本案中，衛(wèi)生院事后補充填寫的內容包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、特殊檢查（治療）同意書。衛(wèi)生院就此辯解，其補充填寫的內容并沒有涉及醫(yī)療方案，不屬于篡改病歷資料。法院認為，病歷資料對于醫(yī)療損害責任糾紛案件的意義在于其能完整、客觀地反映診療過程。判斷醫(yī)療機構對病歷資料的補充是否構成民法典所認定的篡改，應以其補充行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限。

本案中，衛(wèi)生院補充填寫的“住院病案首頁”及“入院記錄”中，將入院診斷意見表述為“心力衰竭Ⅳ級”，與其初始“入院評估單”中的“上呼吸道感染”明顯不同。結合其他病歷資料的補充填寫情況分析，衛(wèi)生院對病歷資料的補充已經干擾到對診療行為合理性的判斷，應認定為符合“篡改病歷資料”的情形。

此外，在本應直接反映衛(wèi)生院向患者或其親屬告知醫(yī)療方案的“醫(yī)患交流記錄”中，告知內容完全為事后補充填寫。衛(wèi)生院也無證據證明其在實施治療方案前，將方案及風險充分告知患者及家屬。據《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條規(guī)定，衛(wèi)生院亦應承擔賠償責任。

一審法院綜合查明事實，并考慮到衛(wèi)生院作為非三甲醫(yī)院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件、醫(yī)療水平及專業(yè)程度等因素，酌定由衛(wèi)生院對朱某死亡的損害后果承擔80%的過錯責任，處理未見明顯不妥。

案例注解

近年來，醫(yī)療過錯的認定一直是處理醫(yī)療損害責任糾紛的重點和難點，也是醫(yī)患雙方矛盾的癥結所在。在醫(yī)療過錯證明中，病歷作為記錄醫(yī)療機構診療行為的主要載體，是司法鑒定的重要材料，也是審理醫(yī)療損害責任糾紛案件中最重要的證據材料。一旦病歷被篡改，患方便難以完成對醫(yī)療過錯的證明，法院也很可能陷入無法查明事實的困境。

為了緩解醫(yī)患雙方證據不對等的問題，《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條也作出了相關規(guī)定。在確定醫(yī)療機構存在篡改病歷的情形時，推定其具有過錯。但是，現行法律及司法解釋并沒有對篡改病歷的具體情形及認定標準進行規(guī)范。

本案是認定醫(yī)療機構存在篡改病歷情形的典型案例，裁判以醫(yī)療機構的補充或修正行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限對此進行判斷。

具體而言，應先考慮醫(yī)療機構修補的內容是否影響對診療行為的合理性判斷。若可能直接影響，則應讓醫(yī)療機構對上述存疑的病歷或瑕疵作出解釋。如果醫(yī)療機構能夠作出合理解釋，且有充分證據證明其修補之處并不影響對診療行為完整性和客觀性的判斷，則可以認定醫(yī)療機構不存在篡改病歷的情形；若解釋不合理，則應對修補行為是否破壞了診療行為記錄的完整性和客觀性進行分析認定。

綜上，在醫(yī)療損害責任糾紛中，因認定醫(yī)療機構篡改病歷資料而推定其具有過錯，需要結合個案中的具體查明事實作出判斷。考慮到醫(yī)療機構的實務操作，不能一概將對診療過程的修補行為認定為篡改。

本案裁判要旨提煉出“補充或修正行為不應干擾診療行為記錄的完整性和客觀性”，作為判斷合理的修補行為與存在過錯的篡改行為之間的標準及界限，對此類案件的處理具有一定參考價值。

法官點評

判定病歷篡改要把握兩個標準

以“醫(yī)療損害責任糾紛”“民事案件”“判決書”“民事一審”“醫(yī)療損害責任糾紛”附加“《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條”或“《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條”為關鍵詞，在中國裁判文書網進行檢索，共檢索到文書1421篇；再附加“篡改病歷”關鍵詞，共檢索到文書340篇。由此可見，司法實踐中，患者以醫(yī)療機構篡改病歷資料為由主張醫(yī)療機構存在過錯，相較其他6種推定過錯的情形，占比為24%，較為普遍。

通過對樣本案例的內容進行分析可以發(fā)現，在這些案例中，針對患方僅猜測但未實際發(fā)現醫(yī)療機構存在修改病歷資料行為的情形，各地法院的判決并無不同。一般對患方以篡改病歷為由，要求醫(yī)療機構承擔賠償責任的訴訟請求不予支持。只有在患方有證據證明醫(yī)療機構存在補充或修改病歷資料行為的情況下，對于醫(yī)療機構的行為能否構成篡改，不同法院的認定才存在較大差異。因此，對于實踐中醫(yī)院事后補充或修改病歷的行為在何種情況下可以認定為篡改，從而適用過錯推定原則，需要厘清。

在認定醫(yī)療機構是否存在篡改病歷情形時，不應過分要求病歷的形式和內容。若過于苛求，則會導致醫(yī)務人員過分關注病歷的書寫制作，花在患者身上的時間減少，由此可能帶來新的醫(yī)患矛盾。病歷是醫(yī)療糾紛案件處理中的關鍵證據，一旦被全盤否定，也容易造成案件處理陷入僵局。我國醫(yī)療過錯的判定標準指的是醫(yī)療水平標準。如果將違反病歷制作規(guī)范作為裁決的主要依據，會使醫(yī)療機構承擔責任的范圍過大，罰不當責。

筆者認為，病歷資料對于醫(yī)療損害責任糾紛案件的意義在于其能完整、客觀地反映診療過程。判斷醫(yī)療機構對病歷資料的修補是否構成篡改，應以其修補行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀性為界限。從司法實踐的實際操作角度分析，至少應把握好兩個標準。

一是修補的內容是否足以影響對醫(yī)療機構診療行為的合理性判斷。判定篡改病歷的前提是醫(yī)療機構修補的內容對過錯鑒定和案件事實認定具有重要影響，且醫(yī)療機構只有對這部分內容進行篡改，才可能影響他人對診療行為的合理性判斷。同時，該部分診療信息應確實與醫(yī)療損害結果之間存在關聯。在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，若醫(yī)療機構將病歷中諸如診斷結果、風險告知、治療方案、疾病反映等涉及診療行為合理性的關鍵性內容予以變更，就足以認定其存在篡改病歷的情形。

二是修補行為是否破壞了診療行為記錄的完整性和客觀性。在醫(yī)療機構修補病歷資料可能直接影響對診療行為的合理性判斷的情況下，可以讓醫(yī)療機構對存疑的病歷作出解釋。如果醫(yī)療機構能夠作出合理解釋，且有充分證據認定其修補之處并不影響對診療行為完整性和客觀性的判斷，則可以認定醫(yī)療機構不存在篡改病歷的情形。